La pubalgie, c'est du sérieux

Etirements
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La pubalgie n’est pas réservée aux footballeurs, certes moins fréquente chez le coureur à pied, elle traduit généralement une forme de surentraînement.

Affection douloureuse de l’articulation pubienne et des tendons avoisinants, la pubalgie est un signe de surmenage et de contraintes trop importante au niveau des différents muscles impliqués : les abdominaux et les adducteurs.

Moins fréquente que d’autres pathologies chez le coureur à pied, lorsqu’elle se développe, on retrouve en général une augmentation brutale du kilométrage et/ou une modification de l’entraînement avec l’introduction de séances de fractionné dures ou encore des sorties répétées sur terrain accidenté.

La pubalgie se définit comme une souffrance de la symphyse pubienne et des insertions tendineuses de voisinage. La symphyse pubienne étant le « carrefour » important entre les adducteurs et les abdominaux, la douleur se produit lors de l’appui d’un pied.

Cette pathologie regroupe plusieurs entités qui sont parfois imbriquées :

- la pathologie articulaire de la symphyse pubienne,
- les tendinites d’insertion (des adducteurs entre autres),
- la pathologie de la paroi abdominale.

Le sportif se plaindra de douleurs de la région inguinale (aine) et sus ou sous-pubienne, uni ou bilatérale, avec ou sans irradiation vers la base des adducteurs ou la racine de la cuisse ou les testicules pour les hommes. Précisons ici que les femmes sont moins touchées que les hommes par la pubalgie. La douleur peut s’atténuer au début de l’effort pour être plus importante à froid, puis deviendra constante.

La cause des douleurs

La pubalgie demeure une maladie difficile à appréhender en raison de la complexité anatomique de la région pubienne et de la multiplicité des causes. Pour certains ce sera un déséquilibre mécanique musculaire entre, d'une part, les adducteurs trop puissants et, d'autre part une insuffisance des muscles larges de l'abdomen (transverses et obliques). Pour d'autres, l'existence d'ischio-jambiers courts liés à des problèmes de bassin jouerait un rôle favorisant en sollicitant exagérément le "carrefour" pubien.

Lors de la course à pied, l’alternance d’appui pied droit - pied gauche entraîne une force de cisaillement sur ce carrefour pubien. ces contraintes seront exagérées s’il existe des anomalies statiques de l’athlète ou encore un déséquilibre dans les forces des différents muscles s’y rattachant.

Examen clinique

On considère plus la pubalgie comme un diagnostic d'élimination, il faut donc écarter les autres causes de douleur de la région inguino-pubienne.

L'examen clinique recherchera :

- Un déséquilibre entre les muscles abdominaux et les adducteurs.
- Une différence de longueur des membres inférieurs, une attitude en hyperlordose (bas du dos très cambré), des ischio-jambiers ainsi que des adducteurs musclés et rétractés, une insuffisance de musculature des muscles larges de l'abdomen en particulier du transverse de l'abdomen (signe de Malgaigne).
- Une douleur, voire parfois un craquement, lors de la mobilisation de la symphyse pubienne lors de la palpation du pubis.
- Une douleur à l'insertion des muscles sur la paroi abdominale.
- L'exploration de l'orifice externe du canal inguinal permet de noter son indolence et la présence d'une hernie ou d'une "pointe de hernie".
- Enfin, un examen complet du rachis et des hanches sera effectué.

Au titre de diagnostic différentiel concernant particulièrement le coureur à pied, on cherchera à détecter :

- Des signes de fracture de fatigue du bassin et de la hanche.
- Une tendinite des adducteurs, des muscles abdominaux ou une pathologie musculaire.
- Une pathologie articulaire de la hanche comme l’arthrose par exemple.
- Une hernie inguinale.
- Une pathologie inflammatoire, infectieuse ou tumorale.
- Une pathologie vertébrale.

Les examens complémentaires

- Une radiographie du bassin et de la symphyse pubienne pour rechercher une pathologie de l’articulation de la symphyse pubienne et d’une bascule du bassin, témoin d’une inégalité de longueur des membres inférieurs.
- L'IRM n’est pas systématique mais elle permettra de visualiser les lésions musculaires et tendineuses.

Les traitements

Le traitement de la pubalgie est et doit rester médical. Le bilan clinique avant le traitement est fondamental pour déterminer le type de pubalgie et pouvoir adapter au mieux les traitements.

Parmi ceux-ci :

- Repos sportif nécessaire de un à trois mois selon le type de lésion et son ancienneté.
- Anti-inflammatoires, quelquefois même sous forme de cortisone en comprimés.
- Rééducation indispensable. Elle associera la physiothérapie (glaçage, ultrasons, ionisations), des étirements passifs en règle sur les ischio-jambiers, les adducteurs et les rotateurs externes de hanche, et enfin un travail des abdominaux, assis, jambes fléchies sur un tabouret.
- Les infiltrations peuvent être tentées sur les tendinopathies des adducteurs mais exposent aux risques de rupture tendineuse.
- Dans certains cas, des semelles orthopédiques ou bien encore de l’ostéopathie peuvent être envisagées.

Il est important de distinguer les véritables tendinites isolées des adducteurs de la véritable pubalgie. En effet, dans le cas d'une tendinite, le traitement médical associant repos, anti-inflammatoires, infiltrations, physiothérapie, et kinésithérapie doit permettre le plus souvent la guérison. Le traitement chirurgical, dans ce cas, n'a que peu d'indication.

La vraie pubalgie guérit par contre rarement avec le traitement médical, mais celui-ci doit toujours être tenté. Les méthodes chirurgicales sont plus recommandées. Cependant, cette distinction n'est pas toujours facile, une tendinite pouvant en effet évoluer vers une véritable pubalgie.

En cas d'échec du traitement médical, le recours à la chirurgie est envisagé. Une reprise sportive ne peut être envisagée qu’entre le quatrième et le sixième mois. . Les indications chirurgicales sont réservées aux formes rebelles ne répondant pas au traitement médical bien mené. La chirurgie est surtout pratiquée dans les pubalgies dues à une insuffisance pariétale abdominale, avec élargissement de l'orifice inguinal, elle donne entre 70 et 90% de bons résultats.

Éviter la pubalgie

Compte tenu de la complexité de la pathologie et de l’inconstance des résultats de ces traitements il vaut mieux la prévenir que de la guérir. La prévention faite depuis une quinzaine d’années dans les clubs de football (population la plus à risques) explique la diminution de l'incidence de la pubalgie et il faut l’appliquer aujourd’hui à l’ensemble des sportifs quel que soit leur niveau.
La prévention peut se faire à plusieurs niveaux :
- Des exercices d'assouplissement (ischio-jambiers, ilio-psoas, quadriceps) en fin de course.
- Un renforcement des muscles larges de l’abdomen, stabilisateurs du bassin.
- Un apport hydrique suffisant.
- La correction des troubles de la statique (examen podologique).

Par le Dr Nicolas Bompard, médecin du sport.